Formularz zgłoszeniowy – Warsztat EMDR

Deklaracja członkowska

Deklarujący:*
Tytuł naukowy:*
Miejsce pracy:*
Stanowisko:*

Dane kontaktowe

E-mail:*
Telefon kontaktowy:*
-
Adres kontaktowy:*
Adres zamieszkania:*

Curriculum Vitae

Proszę załączyć swoje CV (dopuszczalne formaty: pdf, jpg, png, rpg, doc, docx)*
Oświadczenie:*
Proszę wpisać symbole widoczne na poniższym rysunku: